請求漏れ調査で分かった、AIに任せるべき「面倒な確認」

2026年10月8日

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請求漏れ調査で分かった、AIに任せるべき「面倒な確認」

想定読者: 訪問看護など保険請求のある事業の経営者・事務担当の方。「やればできるはずだが、手間が大きすぎて手を付けていない確認作業」を抱えている方 最終更新: 2026年10月8日 読了時間: 約12分

はじめに — 「請求漏れ」は表面で、本当の課題は別にあった

きっかけは、社内の請求担当者の小さな気づきでした。2026年10月7日、ある利用者の医療保険の請求が、数か月続けて戻ってきていることに気づいたのです。

そこから問いが広がりました。この人だけか。他にも、戻ってきたまま放置している分はないか。そもそも、過去に取りっぱぐれはないか。経営者の私にとって一番の不安は、請求漏れに「気づけない」ことでした。

ただ、審査支払機関（請求の審査と支払いを代行する機関）に電話すると、こう言われました。闇雲に出し直すと、支払済みの分まで重複として戻され、いったん返金になることがある、と。「全部出し直して確かめる」は現実的ではありませんでした。

そこで、依頼の形を変えました。「請求漏れを探して」ではなく、AI に次の3つを任せたのです。請求漏れは、その題材でした。

(a) 約500ページのマニュアルを、「今日やること」に変える
(b) 人手では止まってしまう量の照合を、肩代わりさせる
(c) AI の仮説を別の資料と別の AI で検算し、確定と未確定に分けて、次の行動を決める

結果は次のとおりです。

運営開始から約2年分を、実質2日で調べ終えました
確実に未回収の分は、百万円規模でした（再請求や月遅れ請求で回収できる見込みです）
電話で聞かないと分からない先は、28マス（利用者×診療月）から2件に絞れました
締め切り前の未送信が見つかり、担当者に回しました

調べたのは医療保険の請求です。介護保険の請求は見ていません。利用者名・保険者名・個人別の金額は書かず、件数と規模感だけを書きます。前日の記事（訪問看護ステーションの経理の基本）の続きですが、この記事だけでも読めます。

最初は「何と何を突き合わせればいいか」すら分からなかった

うちの拠点は2つ（横浜と東京・九段下）でした。横浜は2026年9月末に閉所し、利用者は九段下へ移っています。医療保険の請求は、次の流れで動いています。

請求データは、訪問看護の業務ソフト（カイポケ）で作る
送信は、審査支払機関の専用回線につながった専用パソコン（オンライン請求）から行う
入金は、会計ソフト（freee）に口座明細として入ってくる

調べ始めた時点で手元にあったのは、次のものでした。

共有フォルダに散らばった帳票。zip が47個あり、同じものを重複してダウンロードしたものが大量にありました。返戻（へんれい。審査で差し戻されること）のファイルには、同じ名前で中身が違うものもありました
カイポケの画面
freee の入金
担当者の記憶

社内の手順書に出てくる「台帳」は、置き場所が誰にも分かりませんでした。

人手で進めようとすると、止まる場所がはっきりしていました。

止まる場所	中身
帳票の意味	種類が多く、どれが何を表すのか分からない
帳票の対応	どの帳票がどの月のものか分からない
金額の突き合わせ	自己負担や公費（国や自治体が負担する分）を差し引く計算が要る
量	月ごと・機関ごと・拠点ごとの突き合わせが、数十マスある

後で出てくる「約200マス」は、これとは別の数え方です。自社の訪問記録で実績のある「利用者×診療月」の数で、突き合わせの結果を塗り分ける単位になります。

どれも、やればできます。ただ、全部を人が抱えると手が止まります。難しいのではなく、最初の一歩（何を集めるか）が見えないのです。そこで、一歩目を AI に任せることにしました。

AIに約500ページのマニュアルを読ませて「今日、何を取るべきか」に変えた

オンライン請求の操作手順書（運用編）は、約500ページの PDF です。帳票の別冊もあります。これを AI に読ませ、「どの情報が、いつまで画面で見られるか」を抜き出させました。

画面で見られる期間には差がある

情報	画面で見られる期間
請求状況（送った請求の受付結果）	当月分のみ
返戻・増減点・資格確認の通知	12か月
利用者ごとの支払明細	3か月

期間を過ぎた帳票の再発行は、ごく一部しか手段がありません。利用者と月を指定して照会する様式はなく、電話窓口だけが頼りです。つまり、今日取らないと、来月には取れなくなるものがあるということです。

「今日、画面から取れるものを全部取る」手順書

マニュアルの要約だけで終わらせず、AI に作業の形へ落とし込ませました。出てきたのは次の3点です。

押してはいけないボタンの一覧
事業所×機関の4組のチェック表
取る順番

私は、AI が作ったこの手順書を見ながら作業し、その日のうちに専用パソコンで48ファイルを保存しました。ダウンロードは人が行い、AI は専用パソコンに触れていません。

画面を見て、マニュアルと違う点を直した

実際に画面を開くと、マニュアルの記載とずれる点がありました。

12か月分のはずの帳票が、10か月分しか出ない
PDF の保存期間が想定と違う

見つけた違いは、手順書に反映して直しました。

締め切り前の未送信が見つかった

調査の途中で、もう1つ見つかりました。直近の月の請求が、まだ送られていなかったのです。締め切りの2日前でした。AI が見つけ、経営者の私と担当者に回しました。担当者が締め切りまでに送る段取りです。記事を書いている時点で、送信はまだです。

過去を探す調査が、これから起きそうだった取りっぱぐれにも気づかせてくれました。

「返戻」「査定」「過誤」は別物だった

似た言葉でも、誰が・いつ・お金がどうなるかが違います。

言葉	誰が	いつ	お金
返戻	審査支払機関	審査の段階	まだ払われていない。直して再請求する
査定（減点）	審査支払機関	審査の段階	一部を減らして払う
過誤	保険者（保険を運営する団体）	一度払った後	取り消し。次の支払から差し引かれる。正しい内容で再請求すれば重複にならない

最初のきっかけの件を、この表で見直しました。発端の利用者は、返戻ではなく過誤でした。いったんは払われていて、後から取り消されていたのです。

さらに、拠点の閉所で差し引く先が無くなり、取り消し分の一部が宙に浮いている、という事情も見えました。

違いは、そのまま次の行動の違いになります。返戻は、直して再請求します。過誤は、次の支払から差し引かれ、正しい内容で再請求すれば重複になりません。「戻ってきた」という一言で括ると、この違いは見えません。

人手では止まる照合を、AIに任せた — 「請求−自己負担−返戻＝入金」は1円単位で成り立つか

全件の出し直しはできません。そこで、次の仮説を立てました。

その月の請求額 − 自己負担・公費 − 返戻・過誤＝その月の入金額

これが1円単位で成り立つ月は、その月の請求が全部払われたと見なせます。成り立たない月だけ調べればよい、という考え方です。

突き合わせた3つの資料

請求ファイル（共有フォルダに残っていた送信データ）
審査支払機関の振込通知
freee の入金明細

請求ファイルが残っていない古い期間（運営開始の2024年11月請求分〜2025年7月）は、カイポケの請求一覧（全204行）を読み取って代わりに使いました。

人手なら、3種類の資料を月ごと・機関ごと・拠点ごとに突き合わせ、自己負担と公費の計算を挟み、約2年分を繰り返すことになります。AI には、この読み取りと計算を任せました。

結果

支払基金（会社員の保険の窓口）側は、振込通知のある12か月すべてで1円単位で一致しました。査定（減額）は全期間で1件もありませんでした
国保連（国民健康保険などの窓口）側も、差額のある月はすべて「返戻・過誤・月遅れ」のどれかで説明がつきました
運営開始から今月までの約2年分で、説明のつかない差額はゼロでした

最初に「電話で問い合わせないと分からない」と洗い出したのは、28マスでした。これを3段で絞りました。

マニュアルに沿って画面から取った通知
freee の入金
カイポケの請求一覧

最後に残ったのは2件です。28マスから2件になったので、電話で聞く内容が具体的になりました。

AI の見立てが外れて、直った3例

ここが、この調査で一番大事なところです。AI の最初の見立ては何度か外れ、検算で拾えました。

例1: 上限の計算に1件の抜けがあった

ある月の入金が、AI が手元の情報から計算した「その月の請求を全部払った場合の上限」より、多くなっていました。AI は「手元に無い請求が同じ月に入っていて、月合計では決められない」と判断し、その月の5マスを電話で聞く対象に残しました。

カイポケの請求一覧を全部読ませると、その月の請求は6件でした。上限の計算から、別の利用者の1件が抜けていたのです。6件で計算し直すと、入金と1円まで一致しました。この月の電話は不要になりました。外れていたのは、「手元に無い請求がある」という判断の前提、つまり上限の計算そのものでした。

例2: 「二重請求」という結論

2つの拠点の両方に同じ月の請求があるため、AI は「二重請求」と書きました。この結論を別の AI に検算させると、こう指摘されました。訪問日を見ると月の途中で振り分けた形が有力で、二重とは断定できない。止めると取りっぱぐれる。私たちは断定を外しました。

例3: 初版の一覧からの抜け

資格を失った後も古い保険で請求し続けていた件が、AI の初版の一覧から抜けていました。見つけたのは、検算役の AI です。

例1・例2は、AI がそれらしい数字や文章で結論を出した例です。例3は、黙って抜けていた例です。どちらも、AI 自身の文章からは気づけません。だから私は、結論を信じる前に別の資料や別の目で確かめることにしました。

確定と未確定を分けると、次の行動が決まる

4つの塗り分け

自社の訪問記録で実績のある、利用者×診療月のマス目は約200マスです。これを4つに塗り分けました。

区分	意味	次の行動
支払済み	明細で確定、または月合計で裏付けあり	何もしない（出し直さない）
戻り済み	返戻などで戻っている	再請求してよい
未請求	未請求であることが確定	月遅れ請求をする
資料待ち	資料が足りず、まだ決められない	資料を集める・電話で確かめる

金額は3段、規模感だけ

区分	規模	見込み
確実に未回収	百万円規模	再請求すれば回収できる見込み（時効は原則5年）
送信待ち	数十万円	締め切りまでに送れば解消
後から取り消される可能性	数十万円〜百万円近く	払われているが、資格の問題で過誤になる恐れ

時効の扱いは、自社の場合を審査支払機関や顧問に確かめてください。3段目はまだ起きていない話で、「回収できる分」と「守る分」を混ぜないために分けています。

見つかった取りっぱぐれの型

個人は特定しません。型は5つありました。

一度返戻されたまま、再請求の行を作ったが確定せず放置
請求データを作ったが、一度も確定・出力していない
訪問の実績はあるのに、請求データを作っていない（介護保険から医療保険へ切り替わった月など）
返戻を何度も受けて、最後に諦めたまま
業務ソフト上は「未確定」と表示されているが、実際は送信・支払済み

5つ目は特に注意が必要です。確定し直すと二重請求になるので、触ってはいけません。

出し直す対象を絞った理由

出し直しは、次の2つだけにしました。

戻ってきた通知があるもの（再請求）
未請求が確定したもの（まだ一度も請求していないので、月遅れ請求）

支払済みの月は出し直しません。冒頭の電話で聞いたとおり、重複としていったん返金になる恐れがあるからです。確定と未確定を分けたのは、「どれを出し直すか」より先に、**「どれを出し直してはいけないか」**を決めるためでした。

人とAIの役割分担 — 任せたこと、任せなかったこと

AI がやったことは、次のとおりです。

マニュアルの読解と要約、保存手順書の作成
帳票（PDF・CSV・zip）の展開と読み取り
業務ソフトの画面の読み取り（ブラウザの拡張で。押してよいのは画面の移動と検索だけ）
会計ソフトからの入金の読み取り（読むだけ）
1円単位の照合、台帳づくり
別の AI による検算（2回）

人がやったことは、次のとおりです。

専用パソコンでのダウンロード（AI は触らない）
審査支払機関への電話
請求の確定・送信・再請求
どこまでを経営判断にするか

線を引いた基準は単純です。読む・照合する・整理するのは AI。送る・確定する・電話する・決めるのは人です。

個人情報の扱い

帳票や台帳は、本人の端末の中の非公開フォルダ（他の人やリポジトリから見えない場所）と、会社のストレージにだけ置きました。AI は、その非公開フォルダの中のファイルを読んで作業しています。社内のリポジトリ（文書の共有場所）に置いたのは、件数・金額だけの集計版です。記事や報告にも、件数と規模だけを出しています。

同じことをする場合は、医療情報を AI に読ませてよいかを、先に決めてください。どの AI サービスに、どの範囲を渡してよいか、自社の扱いを確かめてからです。

検算を別の AI に

前の節の例2と例3は、別の AI に検算させて拾えました。検算は2回行いました。

担当者への引き継ぎ

10月7日の夕方に着手し、10月8日の夕方に引き継ぎまで終えました。引き継ぎに用意したのは次の3点で、会社のストレージに置いています。

全体像の文書
日付つきのアクションプラン
請求担当者の端末の AI（Claude Code）にそのまま貼れる引き継ぎプロンプト

他の確認作業にも使える型

ここまでは複数の AI や画面の読み取りまで使った例ですが、最小構成なら、AI のチャットにマニュアルや帳票を渡すところから始められます。利用者の情報が入った一覧を渡す前には、社内の扱い（どの AI に、どこまで渡してよいか）を先に決めてください。最小構成でも、出てきた結論の検算（別の AI か人の目で確かめること）は省かないことを勧めます。この進め方は、請求以外の確認作業にも使えます。

公式のマニュアルや規程を AI に読ませ、「いつまでに何を取るか」に変える
「AとBは1円（1件）単位で一致するはず」という仮説を立てて、照合させる
結論は別の資料・別の AI で検算し、確定・未確定・やってはいけないことに分ける

同じ型が当てはまりそうなのは、介護保険の返戻、加算の算定要件の満たし漏れ、利用者負担の未収金の確認などです（今回はまだ試していません）。

最初の一歩は、自社のオンライン請求のマニュアルの PDF を AI のチャットに渡し（一度に受け付けられない大きさなら章ごとに分けて）、「画面で見られる情報と、その期間を表にして。期間が短いものを先頭に」と頼んでみてください。

まとめ

今回の学びは、冒頭の3点そのままです。

(a) マニュアルを「今日やること」に変える。画面で見られる期間が短い情報は、今日取る
(b) 人手では止まる量の照合を、AI に任せる。仮説（請求−自己負担−返戻＝入金）が1円単位で成り立たない月だけを調べる
(c) 仮説を検算させ、確定と未確定に分けて次の行動を決める。AI の見立ては外れるので、別の資料と別の AI で確かめる。出し直してはいけないものを先に決める

毎月の運用に落とすのは、次の3点です。

毎月5日・20日に、専用パソコンの通知を保存する（3か月で消える支払明細を取りこぼさない。日付は社内の月次手順書にもともとあり、今回「消える前に取る」理由がはっきりしました）
請求状況（当月しか見られない）は、送信した月のうちに保存する
月ごとに「請求額 − 自己負担・公費 − 返戻・過誤＝入金額」を確かめる

「やればできるはずだが、手間が大きすぎて手を付けていない」確認作業は、他にもあるはずです。まず AI にマニュアルを読ませて、一歩目を作ってもらうところから始めてみてください。

付録: 同じ調査を始めるためのプロンプト

Claude Code（ターミナルで動かす AI のツール）に貼る文面です。自社の事情に合わせて、角括弧の部分を書き換えてください。AI のチャットで試す場合は、パスの代わりにファイルを添付してください。

1. 資料を集めて、突き合わせる手順を作らせるプロンプト

何をするプロンプトか: オンライン請求のマニュアルから、保存すべき情報と期限を整理し、人が保存した後で請求・通知・入金を突き合わせる手順を作らせます。

あなたは、訪問看護の医療保険請求の確認を手伝う調査役です。
目的は、請求の取りっぱぐれがないかを、確定と未確定に
分けて整理することです。出し直しの判断はしません。

資料の場所:
- マニュアル: [マニュアルPDFのパス]
  ページ数が多いので、目次を先に読み、帳票と保存期間の
  章から、数十ページずつ分けて読んでください。読んでいない
  部分を推測で埋めないでください。
- 請求ファイル: [請求ファイルのフォルダ]
- 振込通知: [振込通知のフォルダ]
- 入金明細: [会計ソフトから書き出した入金明細のパス]

進め方:
1. マニュアルから、画面で見られる情報と、見られる期間を
   表にまとめてください。期間を過ぎると取れなくなる情報
   を先頭に並べてください。
2. 「今日、画面から取れるものを全部取る」手順書を作って
   ください。押してはいけないボタンの一覧と、取る順番を
   含めてください。
   手順書を出したら、いったん止まってください。私が専用
   パソコンで保存し終えて「保存した」と伝えるまで、手順
   3に進まないでください。
3. 診療月・請求月・入金月の対応表を先に作ってください。
   入金がどの請求月の分かは、振込通知の記載で確かめ、
   推測で決めないでください。月遅れの請求が混ざる月も
   ここで区別してください。
4. 3つの資料を、月ごとに次の式で照合してください。
   請求額 − 自己負担・公費 − 返戻・過誤 ＝ 入金額
   公費の分が同じ振込に入っているかは、振込通知で先に
   確かめてください。
5. 1円単位で一致しない月だけを一覧にし、一致しない理由の
   仮説を書いてください。仮説は断定せず、確かめる資料を
   添えてください。

守ること:
- 画面は読むだけです。送信、確定、再請求は人が行います。
  押してよい操作は、画面の移動と検索だけです。
- オンライン請求の専用パソコンには触れません。保存は
  人が行います。
- 返戻、査定、過誤を区別し、資料にない数字は作らない。
- 利用者名や保険情報は、リポジトリや作業用の一時フォルダ
  に置かず、[非公開フォルダのパス] の中だけで読み書き
  してください。報告には件数と規模だけを書いてください。

2. 確定と未確定に分け、検算させるプロンプト

何をするプロンプトか: 照合結果を4区分に塗り分け、前の調査の結論を疑って検算します。できれば別の会社の AI で、難しければ新しいセッション（前の会話を引き継がない状態）で実行してください。

あなたは、前の調査の結果を検算する別の担当です。
前の担当の結論を、そのまま信じないでください。

入力:
- 照合結果: [照合結果のファイルのパス]
- 元の資料: [請求ファイル・振込通知・入金明細のフォルダ]
- 自社の訪問記録: [訪問記録のパス]
  4区分の母数は、訪問記録で実績のある利用者×診療月です。

やること:
1. 利用者×診療月のマスを、次の4区分に分けてください。
   - 支払済み（明細で確定、または月合計で裏付けあり）
   - 戻り済み（再請求してよい）
   - 未請求（確定。まだ一度も請求していないので、月遅れ
     請求の対象）
   - 資料待ち
2. 前の担当が「二重請求」「請求漏れ」と断定した箇所は、
   別の説明（月の途中で振り分けた、月遅れで払われた等）が
   成り立たないかを、元の資料で確かめてください。
3. 一覧から抜けている件がないか、月ごとの請求の件数も含め、
   元の資料から数え直してください。
4. 出し直しの対象は、戻ってきた通知があるもの（再請求）
   と、未請求が確定したもの（月遅れ請求）だけにしてくだ
   さい。支払済みの月は出し直さないでください。

守ること:
- 画面は読むだけです。送信、確定は人が行います。
- 業務ソフトで「未確定」と表示されていても、送信・支払済み
  の場合があります。確定し直さないでください。
- 全ての指摘に、根拠の資料と失敗するシナリオを添える。
- 個人情報は [非公開フォルダのパス] の中だけで読み書きし、
  報告には件数と規模だけを書いてください。